טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
שם משפחה (חובה) שדה חובה
שם פרטי (חובה) שדה חובה
תעודת זהות (חובה) שדה חובה
ישוב (חובה) שדה חובה
רחוב
מס' בית (חובה) שדה חובה
מס' טלפון
מספר טל' נייד (חובה) שדה חובה
דואל
ענף (חובה) שדה חובה
ענף משנה
סוג התמחות (חובה) שדה חובה
שתי העבודות/ אספקות הטובין האחרונות אשר ביצעתי היו:
1. (חובה) שדה חובה
2. (חובה) שדה חובה
פרטי הקבלן/הספק המבקש (במקרה והמבקש הינו חברה או שותפות):
שם החברה / השותפות
4.
5.
6.
שמות בעלי המניות
1.
2.
3.
מורשי חתימה של החברה/שותפות
פרטי סיווג הקבלן לפי חוק רישום הקבלנים (חובה לפרט את כל הסעיפים).
תאור האנף (חובה) שדה חובה
סימול (חובה) שדה חובה
קבוצה (חובה) שדה חובה
סוג כספי (חובה) שדה חובה
חובה לצרף לבקשה
1 אישור על רישום אצל רשם הקבלנים לפי "חוק רישום הקבלנים". (חובה) שדה חובה
2 אישור על רישום אצל רשם החברות/השותפויות ורישומה של חברה פרטית ו/או ציבורית/השותפת. (חובה) שדה חובה
חתימה (חובה) שדה חובה Browser not supported נקה חתימה אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום חתימה
תאריך (חובה) שדה חובה